Anemi och spår på skelettet?

Denna vecka återvänder vi till osteologins fascinerande värld! Vi kommer att fortsätta på ett liknande tema som mitt förra blogginlägg som handlade om hur skelettet påverkas vid brist på D-vitamin. Har ni inte läst det så finns det inlägget att läsa här: Vad händer med skelettet vid D-vitaminbrist? | Kulturmiljö vid Norrbottens museum (kulturmiljonorrbotten.com). Denna veckas blogginlägg kommer att handla om vad som kan hända med skelettet vid en annan typ av bristsjukdom, nämligen anemi d.v.s. blodbrist.

-I detta inlägg kommer det att förekomma ett fotografi på ett mänskligt kranium som uppvisar spår av det tillstånd som veckans blogginlägg behandlar. Fotografiet är taget av undertecknad och publiceras i ett utbildande och visualiserande syfte. Känsliga läsare varnas.-

Att lida av anemi eller blodbrist är något som är väldigt vanligt i dagens samhälle och som kan bero på en rad olika faktorer, men den vanligaste är på grund av för dåliga järnvärden, dvs järnbrist. Det är uppskattningsvis ca 30 % av jordens befolkning som lider av blodbrist. Att lida av blodbrist kan, som med så många andra tillstånd, bero på en rad olika typer av underliggande sjukdomar. Anemi definieras dock av att man har för lite hemoglobin och/eller för lite röda blodkroppar i blodet.  

Järn behövs för att hemoglobin ska utvecklas i de röda blodkroppar som bildas i benmärgen. De röda blodkropparna transporterar i sin tur syre från lungorna till kroppens alla celler. Röd blodkroppar behövs alltså för att kroppens olika organ ska få tillräckligt med syre. Vid blodbrist blir de röda blodkropparna bleka och de blir mindre än vad de normalt är, de har även en mycket kortare livstid. Livstiden för en röd blodkropp kan halveras vid blodbrist, i normala fall lever en röd blodkropp i 120 dagar. Järn lagras i vanliga fall i levern och i mjälten när de röda blodkropparna bryts ned. Ca 90% av det järn som finns i röda blodkroppar behövs även för att bilda nya blodkroppar. Blodbrist utvecklas när lagren är uttömda och kroppen försöker absorbera ett större intag av järn. Förlusten av järn är alltså större än själva intaget.

Även människor förr i tiden drabbades av anemi. Det kan dels ha berott på en järnfattig diet, dålig hygien i samband med sämre levnadsförhållanden och därmed även en ökad risk för infektion samt utvecklingen av ett mer permanent jordbrukssamhälle kan alla tillsammans, eller var för sig, ha bidragit till att blodbrist uppstod och ökade bland människor. Bortsett från en järnfattig diet, spelade en rad andra faktorer in i dåtidens samhälle (som dock fortfarande är aktuella än idag); nämligen blodförlust i samband med skador, menstruation och kroniska sjukdomar så som cancer och parasiter.

Blodbrist kan visa sig genom trötthet, man är blek, man får svårt att andas och tar därför kortare och ytligare andetag, man svimmar, har hjärtklappning samt att man har en ökad hjärtfrekvens. Samtliga symptom är alla vanliga tecken på sjukdomen. I de svårare fallen går det även att se problem i den kognitiva utvecklingen, hjärtfel samt abnormaliteter i skelettet. Förändringar i skelettet bildas troligen enbart under barndomen, vuxna individer uppvisar spår i skelettet men dessa har troligtvis redan bildats när individerna redan var barn.

Vad kan hända med skelettet vid anemi?

Vad som då kan hända med skelettet är att det yttre skalltaket tunnas ut. Detta sker när den svampliknande, spongiösa benvävnad (diploën) som finns mellan det yttre och det inre skalltaket skapar ett tryck mot själva skalltaket. Benvävnaden mellan det yttre och det inre skalltaket blir då tjockare än normalt och det yttre skalltaket blir som sagt tunnare och får en porös yta. Att ha en förtjockad diploë är ett av de kriterier som finns för porotic hyperostosis vilket är ett tillstånd som ofta går hand i hand med en patologi som kallas för cribra orbitalia. Detta tillstånd i kraniet inträffar när kroppen stimuleras till att producera mer röda blodkroppar i benmärgen för att kompensera för järnbristen. Dessa förändringar ses ofta på hjässbenen och nackbenen samt att taket i själva ögonhålan får små tätt sittande hål/perforeringar vilket kallas för just cribra orbitalia. Cribra orbitalia identifieras genom dessa små perforeringar som är placerade i de övre delarna av ögonhålornas tak, därav dess namn (se bild nedan).

Här kommer en liten snabbkurs i latin:

Orbita = ögonhåla. Härstammar från orbis som betyder cirkel

Cribrum = porer/perforeringar som i plural blir cribra.

Skelett nummer 6 från Magasinsgatan i Luleå med cribra orbitalia i ögonhålan.
Foto: Emma Boman @ Norrbottens museum.

Skelettförändringar i samband med anemi vid järnbrist tycks förekomma i två olika former; den ena med enbart förändringar i ögonhålorna (cribra orbitalia) och den andra med både förändringar i ögonhålorna och i skalltaket (porotic hyperostotis). Förändringarna är ofta symmetriska och förändringar i skalltaket tycks inte förekomma utan närvaron av förändringar i ögonhålorna. Det har därför föreslagits att förändringar i skalltaket kan indikera en svårare form av anemi. De skelettförändringar som förekommer vid anemi kan även förekomma vid andra sjukdomar så som brist på D-vitamin, inflammation och även vid tumörer. Dessa tillstånd, porotic hyperstotis och cribra orbitalia, har under en längre period tolkats bero på anemi vid järnbrist, men nyare forskning menar på att det inte enbart behöver vara så.  Det kan även tyda på exempelvis stress och ohälsa hos barn. Att identifiera orsaken bakom skeletala förändringar är inte helt lätt alla gånger – som med så mycket annat här i världen.

När denna typ av förändringar (som nämns ovan) påträffas på skelettet, och som anses vara en aktiv lesion, dvs det är förändring eller skada som är pågående, indikerar det att individen inte har anpassat sig efter sjukdomen vid tidpunkten för individens bortgång. Studier har påvisat att det även finns en ökad dödlighet hos individer med cribra orbitalia.

Anemi ökade under den yngre stenåldern

En tolkning som finns är att förekomsten av anemi ökade i samband med att man övergick från ett jägar- och samlarsamhälle till att vara jordbrukare. Sädesslag är ingen källa till järn och när man då övergick till att förlita sig på att dessa grödor skulle ge en tillräckligt varierad kost kan det ha lett till att förekomsten av anemi ökade hos populationerna under stenåldern. Skelettmaterial daterade från denna övergång indikerar att ökandet av anemi och övergången till ett jordbrukssamhälle kan hänga samman.

Man tror att förekomsten av anemi kan ha ökat under stenåldern när man övergick från att vara jägare-samlare till att mer livnära sig på jordbruk. Illustration av Hanna Larsson @ Norrbottens museum.

Under det medeltida Europa var det inte helt ovanligt att män led av blodbrist i högre utsträckning än vad kvinnor gjorde. Detta tror man beror på att kvinnor i regel ammade sina barn tills de var runt 4 år gamla. När kvinnor ammar så länge ger det en oregelbunden mens vilket i sin tur gjorde att de inte förlorade lika mycket blod, som de skulle ha gjort vid en regelbunden menstruationscykel. Efter medeltiden tycks det dock skifta och kvinnor led istället mer av blodbrist än män, detta är som en följd av upprepade graviditeter och regelbunden menstruation däremellan. Det finns även studier som föreslår att individer av de högre klasserna inte led av blodbrist på samma sätt, vilket troligen beror på att deras diet innehöll mer rött kött och att de hade bättre levnadsförhållanden med mindre infektionsrisker.

Massgraven vid Magasinsgatan

I de arkeologiska materialen i Norrbotten har cribra orbitalia identifierats i ett material påträffat i en massgrav vid Magasinsgatan i centrala Luleå. Delar av denna massgrav framkom redan 1906 och även under 1960-talet. Massgraven undersöktes dock inte förens 1972 då en schaktning för vattenledningar ägde rum. Massgraven har, efter det övriga fyndmaterialet, tolkats vara ett spår av finska kriget och har därmed även daterats till början av 1800-talet.  Individerna har tolkats tillhöra svenska och finska soldater men även troligen ortsbor.

Vid Magasinsgatan 7 i kvarteret Haren i centrala Luleå påträffades en massgrav redan 1906. I massgraven har cribra orbitalia identifierats hos flera individer. Foto ur Norrbottens museums arkiv, acc nr 1972:225:1.

Vid höga dödsantal inom arméer, som skett utanför själva slagfältet, var det ofta den så kallade ”fältsjukan” som fick skulden. Om en individ drabbades av exempelvis tyfus eller dysenteri så var det inte ovanligt att man istället kallade tillståndet för fältsjukan. Fältsjukans symptom beskrevs bestå av bl.a. diarré, frossa, sår och skörbjugg. Det finns bland annat beskrivet att en mycket smittsam feber härjade bland trupperna efter deras ankomst till Torneå i december 1808, det var även i Torneå som smittan härjade som värst. Det var brist på både läkare och medicin och det rådde trängsel på sjukhusen, vilket inte underlättade smittans framfart som då även nådde byborna. De avlidna samlades ihop och transporterades till en avsedd massgrav där alla kroppar samlades och begravdes tillsammans.

Cribra orbitalia har identifierats hos fem kranier som påträffades i massgraven vid Magasinsgatan. För två av dessa kranier är det dock inte helt klart om de faktiskt tillhör materialet från Magasinsgatan eller inte. Det kan bero på bristfällig dokumentation sedan tidigare eller att flera kockar har varit inblandade i diverse olika processer, vilket kan göra att dess ursprung kan vara något svårtolkat – men det har tolkats som att även dessa två individer kommer ifrån massgraven vid Magasinsgatan. Majoriteten av kranierna som har identifierats ha cribra orbitalia har tolkats vara kvinnor vilket stödjer teorin att massgraven även utgörs av bybor och inte enbart av soldater.

Anemi är ett tillstånd som har drabbat människor långt bakåt i tiden och som drabbar oss än idag. Skillnaden idag är att  det finns medicinsk hjälp att få om man lider av anemi, men för att kunna få rätt typ av behandling behöver läkaren först ta reda på den bakomliggande orsaken till blodbristen.  

Vid tangentbordet: Emma Boman, arkeolog och osteolog

Referenser:

Roberts, Charlotte; Manchester, Keith. 2010. The archaeology of disease. Third edition.

Hartzell, Lisa. 2015. Massgravar i finska vinterkrigets spår- En osteologisk analys av skelettmaterial från Luleå och Jävre. https://norrbottensmuseum.se/media/441576/massgravar_i_finska_krigets_spar_en_ost.pdf

Blodbrist – anemi – 1177 Vårdguiden

Vad händer med skelettet vid D-vitaminbrist?

Jag tror att det är många av oss i Sverige som saknar solens värmande strålar under de kalla och mörka vintermånaderna. För oss som bor i norra Sverige är det en stor skillnad på antal soltimmar under vintern i jämförelse med sommaren. Det är därför många som äter extra D-vitamin för att få i sig tillräckligt av vitaminet under de mörkaste månaderna av året. Att lida av D-vitaminbrist gjorde man även förr, och det är något som vi kan identifiera i de arkeologiska materialen när vi studerar skelettmaterial. Veckans blogginlägg kommer att handla om vad som händer med skelettet när man drabbas av just D-vitaminbrist.

Totalt mörker… Nattvy över kiirunavaara och en alltför välbekant syn. När det är som allra mörkast är det många som känner sig lite extra trötta och hängiga. Foto ur Norrbottens museums arkiv, acc nr 1978:1748:4

Brist på D-vitamin är en sjukdom som benämns med två olika namn. Detta beror på om man drabbas som barn eller vuxen, sjukdomen ter sig lite olika då nämligen. Sjukdomen kallas rakit om man drabbas som barn och osteomalaci om man drabbas som vuxen.

Första gången som sjukdomen beskrivs i svensk litteratur var 1771 av Nils Rosén Von Rosenstein i boken Underrättelse om Barn-sjukdomar och deras botande. Rakit var en vanlig sjukdom i 1600- och 1700-talets England vilket har bidragit till att sjukdomen ofta kallas för just ”Engelska sjukan”. De drabbade barnen fick massage för att lindra de ömmande benen. De fick även bära speciella stövlar och ha på sig långa rockar – detta var för att dölja de deformerade benen.

Det är dock sparsamt med bevis för D-vitaminbrist i de arkeologiska materialen. Det finns bevis för sjukdomens förekomst på skelett påträffade i Danmark och Norge, dessa har daterats till Neolitikum, d.v.s. yngre stenålder. Tyvärr finns det väldigt få bevarade skelettmaterial ifrån människor, som även är obrända, i de arkeologiska materialen här i Norrbotten. Detta gör det svårt att kartlägga hur långt bak i tiden vi kan finna spår av sjukdomen här. Men vi har ett misstänkt fall av D-vitaminbrist från ett material påträffat i Jävre i Piteå. Materialet är osteologiskt undersökt av Lisa Hartzell och utgörs av mänskliga kvarlevor som påträffades i gravar. Individerna har tolkats som soldater från finska vinterkriget baserat på det övriga fyndmaterialet. Individen i grav 2 uppvisar möjlig rakit på strålbenen och armbågsbenen. Benen uppvisar en kraftig böjning av den distala delen av diafysen. De saknar dock utsvängda ledändar som är väldigt vanligt vid rakit. Detta gör att en säker identifikation av sjukdomen inte är möjlig. En faktor som kan påverka identifikationen av just D-vitaminbrist i de arkeologiska materialen är att barns ben förändras och utvecklas vilket gör att de spår som en gång har funnits för D-vitaminbrist kan ha försvunnit eller maskerats så pass mycket när de har vuxit, att de inte längre går att identifiera sjukdomen. Vuxna individer kan även ha lätt böjda rörben utan att det för den del innebär att de lider av någon sjukdom, vilket även kan göra identifikationen svårare.

Förr i tiden spenderade barn en hel del tid utomhus, vilket gjorde att de i regel fick i sig den D-vitamin som de behövde, även under vintermånaderna. Men genom urbanisering och den industriella revolutionen ökade bristsjukdomen och har t.o.m. kommit att kallas ”en sjukdom av civilisationen”. I städerna blockerade de tätt sittande husen solljuset från att tränga in i gränderna, för att inte tala om röken ifrån industrierna som hängde som ett oroväckande moln över staden och byggnaderna. Det var inte helt ovanligt att även de redan undernärda barnen arbetade i fabrikerna om dagarna – och därmed även missade de timmar som solen var framme.

När städer industrialiserades arbetade allt fler inomhus, även barn, vilket bidrog till att rakit blev allt vanligare hos barnen. Fotot är taget 1942 och visar interiören vid ett pappersbruk i Kalix. Foto ur Norrbottens museums arkiv, acc nr 1981:512.

Men vad är det då som händer med skelettet om man får i sig för lite D-vitamin?

Vid D-vitaminbrist kan det te sig så pass illa att det produceras kroniska abnormaliteter i skelettet. Vitaminet, eller prohormonet som det även kallas, är nödvändigt för att kalcium och fosfor ska ta kunna tas upp samt för att osteoid och brosk ska kunna mineraliseras. Vi behöver alltså D-vitamin för att kunna reglera kroppens kalcium- och fosforbalans, och därmed bland annat benens förkalkning. Osteoid är den benvävnad som osteoblasterna (en typ av benceller som är viktig för kroppens uppbyggnad av ben) bildar under benbildning och som består av kollagen I (som främst förekommer i ben) och matrixprotein (en substans som finns kring celler). När kroppen inte får tillräckligt med D-vitamin, och kroppen då inte kan ta upp tillräckligt med kalcium och fosfor eller kan mineralisera osteoid och brosk, leder det till att skelettet istället blir mjukt. Otillräcklig eller försenad mineralisering av osteoid brukar ofta kallas osteomalaci medan en störning i utvecklingen och mineraliseringen i själva tillväxtzonerna kallas för rakit. Vid rakit expanderar ändarna av de långa rörbenen och kan i utseende beskrivas som en bredare del av änden på en trumpet.

Rakit är en sjukdom som orsakas av brist på vitamin D och innebär att skelettet blir urkalkat. När detta sker blir benvävnaden mjukare och detta leder till att olika kroppsdelar blir deformerade. Dessa förändringar kan vara som mest påtagliga för de kroppsdelar som växer fortare än andra – och som då även blir mer påverkade av underskottet av vitaminet. Om nackbenet mjuknar resulterar det i att kraniet blir mer avplattat vid nacken eller också att det blir snett. Framtill på revbenen, där de övergår till brosk, uppstår det ringformiga förtjockningar – dessa kallas för rosenkransar. Liknande formationer bildas även vid rörbenens tillväxtzoner, detta är framförallt vanligt vid handlederna och vristerna. Om barnet då stödjer sig på benen, som är för mjuka, blir dessa krokiga då de inte orkar hålla uppe barnets vikt. Även bäckenet riskerar att bli hoptryckt då det inte är tillräckligt starkt för att klara av barnets vikt. Om detta händer flickor anses det som en allvarlig deformitet då det kan leda till bäckenförträngning som då i sin tur skapar komplikationer vid framtida förlossningar. Andra vanligt förekommande följder är försenad tandsprickning och underutvecklade tänder, för att nämna några.

Kvinnor som lider av bäckenförträning som en följd av D-vitaminbrist får problem när de ska föda då bäckenet blir deformerat och för trångt för att barnet ska kunna komma ut. Kvinnan kan då, om det vill sig riktigt illa, inte föda vaginalt. Detta var ett stort problem som uppmärksammades av dåtidens obstetriska mottagningar. Det finns en skräckberättelse som är värd att nämna i sammanhanget. En kvinna som levde i slutet av 1600-talets Paris, och som skulle föda, led av ett kraftigt förträngt bäcken. Denna förträngning var en följd av att hon led av rakit när hon var barn. Kvinnan var 38 år och enligt uppgifter liten till växten. Efter fyra dagars fruktlöst värkarbete beordrade doktorn åderlåtning – dock utan resultat. Åtta dagar efter att värkarna satt igång insåg doktorn att det tyvärr inte fanns mer att göra. Varken kvinnan eller barnets liv gick sorgligt nog att rädda. En förlossningstång hade använts för att försöka få ut barnet, även det utan resultat. Obduktionen visade att förlossningstången hade skadat kvinnan så pass illa att livmodern hade spruckit.  

En förlossningstång används vid assisterad förlossning om det finns en risk för mammans eller barnets liv. De används även för att hjälpa mamman om förlossningen dragit ut på tiden och krafterna inte riktigt räcker till längre. Foto från Norrbottens museums arkiv, acc nr 026527:2.

Om modern led av D-vitaminbrist under graviditeten ökar risken för att spädbarnet även får samma bristsjukdom. De spädbarn som överlevde den rätt osäkra perioden direkt efter födseln fick allt värre problem med D-vitaminbrist då moderns mjölk inte heller räckte till. En kvinna som är undernärd kommer att producera kalciumfattig mjölk vilket gör att barnets hälsa kommer att riskeras ytterligare och samtidigt påverka moderns redan dåliga hälsa. Det är inte helt ovanligt att osteomalaci hos modern identifieras först efter att hon fött ett barn med konstaterad rakit. Kvinnan kan då ha gått med symptom under en längre period utan att ha fått en diagnos. Det kan alltså vara svårt att identifiera D-vitaminbrist hos patienter även idag, en del patienter uppvisar inga symptom alls och bristsjukdomen kanske inte alls upptäcks förens en bentäthetsmätning genomförs.

Osteomalaci är den vuxna motsvarigheten till rakit. Även här mjuknar benen som en följd av kalciumbrist. Men för vuxna är det inte just de långa rörbenen som böjer sig utan istället ryggraden som ofta drabbas. Kotorna kollapsar till slut då de inte orkar hålla uppe kroppens vikt och även bäckenet påverkas kraftigt, vilket som vi redan tagit del av, kan få stora konsekvenser vid graviditeter. Rörbenen kan böja sig men det är ovanligt, ledändarna påverkas inte heller som hos barn då tillväxtzonerna redan har vuxit samman och därmed inte påverkas. Vid osteomalaci är det vanligt att individen kan få gångsvårigheter på grund av värk och muskelsvaghet.

Den främsta källan till D-vitamin är just solljus som vi absorberar i huden. Men det finns även mat som innehåller D-vitamin, bland annat fet fisk, mjölk, margarin, ägg och kött. Men idag är det vanligt med extra kosttillskott i form tabletter som man intar en gång per dag för att få i sig tillräckligt av vitaminet.

I Sverige är det idag obligatoriskt att berika bl.a. margarin med vitamin A och D. Foto ur Norrbottens museum arkiv, acc nr 1994:508:1. Bild beskuren av undertecknad och föreställer en emaljskylt med reklam för vitaminrikt margarin. Skyltarna tillverkades under 1930-talet.

D-vitamin är ett av de få vitaminer som vi riskerar att få för lite av vilket gör att vissa grupper därför behöver få i sig extra tillskott av D-vitamin – detta är även något som de flesta känner att de behöver under de månader då vi har mer mörker än ljus. Under sommaren kan vi om det är en solig sommar lagra tillräckligt med D-vitamin för att klara vintern. Är det däremot en typisk svensk sommar, med mycket moln och regn, kommer vi att behöva tillskott av vitaminet under vintern. Men det är faktiskt så att man kan få i sig för mycket D-vitamin, vilket inte heller är bra. Då får man istället för höga nivåer av kalcium i blodet, kalciumlagring i njurarna och njursvikt. Får man enbart i sig D-vitamin via maten så är det ingen risk att få i sig för höga nivåer men äter man även kosttillskott finns det en risk att man får i sig farliga mängder av vitaminet.

Nu har vi dock äntligen lämnat de mörkaste månaderna bakom oss och förhoppningsvis kan vi se fram emot en solig vår och sommar – så att vi kan lagra D-vitamin inför nästa vinter!

Men kom ihåg att använda solkräm i lämplig styrka om ni ska ut och sola.

Vid tangentbordet: Emma Boman, arkeolog och osteolog

Referenser:

Paterson, Colin R. 2015. Diagnostic strategies on osteomalacia. Ur Bone disorder, screening and treatment av Aubrey M. Stone.

Roberts, Charlotte; Manchester, Keith. 2010. The archaeology of disease. Third edition.

Westum, Asbjorg. 1992. Ris, skäver och skärva. Folklig kategorisering av några barnsjukdomar ur ett kognitivt semantiskt perspektiv. Akademisk avhandling, Umeå universitet. https://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:487045/FULLTEXT03.pdf

Lindberg, Bo S. 2019. Obstetriska instrument. En historia om gamla förlossningsinstrument i Medicinhistoriska museets i Uppsala. Uppsala universitet.   FULLTEXT01.pdf (diva-portal.se)

Hartzell, Lisa. 2015. Massgravar i finska vinterkrigets spår- En osteologisk analys av skelettmaterial från Luleå och Jävre. https://norrbottensmuseum.se/media/441576/massgravar_i_finska_krigets_spar_en_ost.pdf

https://kontrollwiki.livsmedelsverket.se/artikel/448/livsmedel-som-maste-berikas

https://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/vitaminer-och-antioxidanter/d-vitamin?AspxAutoDetectCookieSupport=1